Uma mudança de incisão pode mudar a sobrevida?

O que o estudo mostra

Metanálise de dados individuais dos três ensaios randomizados elegíveis — PLEACE (Dinamarca), Long (China) e VIOLET (Reino Unido) —, com 1185 pacientes em estádio clínico I e II e análise por intenção de tratar incluindo 99,6% dos randomizados.

Aos cinco anos, 26% dos pacientes operados por VATS haviam morrido, contra 32% dos operados por toracotomia. Hazard ratio de 0,79 (IC 95% 0,65–0,96), sem heterogeneidade entre os ensaios. Sobrevida livre de doença sem diferença: HR 0,91 (0,75–1,12).

Vale traduzir isso, porque já ouvi a leitura errada mais de uma vez. Em cem pacientes operados, sessenta e oito sobrevivem em cinco anos com qualquer das duas vias, vinte e seis morrem com qualquer das duas, e seis têm o desfecho alterado pela escolha do acesso. Aproximadamente um óbito evitado a cada dezessete pacientes.

Relevante. E muito distante de sugerir que a toracotomia condene um em cada cinco.

Procurando precedentes

Antes da metodologia, fui atrás de uma pergunta simples: isso já aconteceu em outras áreas?

Em câncer colorretal e gástrico, os grandes ensaios foram consistentes — menos dor e menos complicações, sem diferença de sobrevida. Em cirurgia cardíaca, o mesmo. No câncer do colo uterino, o LACC mostrou o oposto: pior sobrevida com a via minimamente invasiva, por mecanismo oncológico, mudando a prática mundial.

E há um caso que aponta contra a minha intuição inicial, e que registro por honestidade. No esôfago, o ensaio MIRO encontrou sobrevida global em três anos de 67% contra 55% — doze pontos percentuais, sem significância formal (p = 0,054).

A conclusão é que a via de acesso pode influenciar a sobrevida, mas o efeito não é universal: depende de qual risco competitivo domina em cada doença.

O que ainda me faz refletir

A cirurgia aberta nunca foi uma intervenção homogênea. Este é o achado mais relevante do apêndice, e aparece apenas nas figuras suplementares. As três toracotomias eram diferentes: anterolateral poupadora de músculos no estudo dinamarquês, axilar no chinês, e não especificada no VIOLET.

E o gradiente de efeito acompanha: HR de 0,90 contra a anterolateral, 0,78 contra a axilar, 0,71 no VIOLET.

Isso tem duas leituras, e ambas importam. A primeira favorece o estudo: cerca de 58% da coorte foi comparada contra uma toracotomia poupadora de músculo — ou seja, a VATS venceu contra o melhor cenário da via aberta, o que torna o achado conservador. A segunda incomoda: o ensaio de maior peso e maior efeito é justamente aquele em que não sabemos qual toracotomia foi feita.

Os ensaios não foram conduzidos na mesma cirurgia torácica. Long recrutou de janeiro de 2008 a março de 2014; o dinamarquês, de outubro de 2008 a agosto de 2014; o VIOLET, de julho de 2015 a março de 2019.

Nesse intervalo mudou tudo ao redor da cirurgia: ventilação protetora em ventilação monopulmonar, sugamadex, drenos digitais, bloqueios regionais modernos — o bloqueio do eretor da espinha foi descrito em 2016 — e a consolidação do protocolo ERAS para cirurgia torácica, publicado no fim de 2018.

Praticamente todo o arsenal de analgesia regional guiada por ultrassom hoje empregado em VATS é posterior ao encerramento dos dois primeiros ensaios.

Chama atenção que o VIOLET foi conduzido exatamente durante a consolidação do ERAS torácico, compartilhando autores com a diretriz internacional. Isso não prova viés — a randomização protege a comparação interna de cada ensaio. Mas o ERAS torácico não é neutro quanto à via: mobilização precoce, retirada precoce do dreno e analgesia poupadora de opioide são mais alcançáveis após VATS. Um ambiente perioperatório mais maduro pode plausivelmente amplificar a vantagem relativa da via minimamente invasiva.

O mecanismo proposto não foi medido. Se o ganho decorre de menor morbidade perioperatória, seria fundamental conhecer a mortalidade em 30 e 90 dias e as causas de óbito. Esses dados não constam do artigo: não há análise de risco competitivo, não foram obtidas causas de morte, e nenhum desfecho de segurança ou readmissão foi analisado de forma agrupada.

O que me parece digno de nota é que o apêndice descreve em detalhe que os três ensaios monitoraram eventos adversos de forma ativa, com instrumentos estruturados e cronogramas definidos. A infraestrutura de coleta existia.

E não é exigência irreal. No MIRO, aqueles doze pontos percentuais vieram acompanhados da demonstração de que as complicações maiores caíram de 64% para 36%. No CLASS-01, em câncer gástrico, os autores fizeram análise formal de risco competitivo, separando óbitos por câncer dos óbitos por outras causas — mesmo em um ensaio de sobrevida neutra.

A precisão é moderada. O intervalo de 0,65 a 0,96 comporta desde redução relativa de 35% até 4%. Em termos absolutos: de um óbito evitado a cada dez pacientes até um a cada noventa e cinco.

E há uma assimetria que o apêndice torna visível. Para a sobrevida livre de doença, o VIOLET forneceu apenas doze meses de seguimento. O resultado é aritmeticamente evidente: aquele ensaio contribui com 133 óbitos e apenas 55 eventos de sobrevida livre de doença. Como todo óbito é também um evento de sobrevida livre de doença, esses números só coexistem porque descrevem janelas de observação diferentes.

As duas metades da conclusão, portanto, não têm a mesma força probatória.

O que este estudo estabelece, e o que sugere

Estabelece bem: a VATS não compromete o resultado oncológico. Ressecção completa em 98% dos pacientes em ambos os braços. Upstaging nodal praticamente idêntico. Recorrência locorregional de 10% contra 9%, a distância de 20% contra 19%. Quimioterapia adjuvante em 30% contra 29% — a via não alterou o acesso ao tratamento sistêmico.

Para efeitos práticos, isso encerra o argumento oncológico contra a VATS.

Sugere: que existe, além disso, um ganho de sobrevida global de magnitude ainda incerta, provavelmente mediado por menor morbidade perioperatória — por uma via que os dados publicados não conseguem demonstrar.

A prática

Trabalho em um serviço onde grande parte das ressecções pulmonares oncológicas ainda é feita por toracotomia poupadora de músculos. Esses pacientes não apresentam a evolução dramática que uma leitura superficial dos números sugeriria.

Vale registrar um dado de aplicabilidade do apêndice: o VIOLET exigia no mínimo quarenta lobectomias por VATS por cirurgião para participar; no estudo chinês, cada cirurgião realizava ao menos trezentas ressecções pulmonares anatômicas radicais por ano. É legítimo prezar o achado. Não é legítimo prometer sua magnitude a um serviço que está iniciando seu programa de VATS.

Continuarei indicando VATS sempre que ela for a melhor opção para o paciente. Continuarei ensinando VATS aos meus residentes. Continuarei defendendo a expansão da cirurgia minimamente invasiva no serviço público.

Mas também continuarei ensinando uma boa toracotomia poupadora de músculos.

Porque um grande estudo científico não deve apenas convencer. Ele também precisa ser compreendido.

Se o mecanismo é perioperatório — e acredito que seja —, há um corolário mais útil do que a disputa entre vias: acesso e cuidado perioperatório são parcialmente substituíveis. Um serviço com protocolo de recuperação acelerada estruturado, bloqueio de parede torácica, reversão adequada do bloqueio neuromuscular e drenagem digital, operando por toracotomia poupadora de músculos, plausivelmente entrega desfechos melhores do que um serviço fazendo VATS sem nenhum desses elementos.

No apêndice, a correlação intraclasse para sobrevida global é de 0,054 para o centro e 0,00014 para o cirurgião individual. O que parece pesar não é quem operou, mas onde se operou.

Isso sugere que o investimento com maior retorno pode não estar apenas na torre de videocirurgia.

Aceito os resultados do Lancet. O que considero em aberto não é a validade da metanálise, mas a explicação biológica para a magnitude do benefício — e o quanto dele é transportável para realidades diferentes daquelas em que os ensaios foram conduzidos.

Até lá, entusiasmo científico. E a cautela que a boa medicina exige.